第1 章 德國(guó)XL航空888T號(hào)班機(jī)事故深度剖析
2008年11月27日,地中海海域見(jiàn)證了一場(chǎng)悲劇的發(fā)生。
德國(guó)XL航空888T號(hào)班機(jī),一架即將完成飛行測(cè)試歸還新西蘭航空的空客A320客機(jī),在返回法國(guó)佩皮尼昂 - 里韋薩爾泰機(jī)場(chǎng)的途中突然失控,一頭扎進(jìn)海里,機(jī)上7人全部遇難。
這起**事故的調(diào)查過(guò)程曲折復(fù)雜,背后的原因也值得深入探討。
這架A320客機(jī)由新西蘭航空出租給德國(guó)XL航空公司,完成測(cè)試后將回歸新西蘭航空。
執(zhí)行此次飛行任務(wù)的機(jī)長(zhǎng)艾德姆經(jīng)驗(yàn)豐富,擁有24750小時(shí)的飛行時(shí)長(zhǎng),副駕駛格瑞那也有3400小時(shí)的飛行經(jīng)歷 ,后備飛行員是穆麗思。
機(jī)上還有三名新西蘭航空的工程師和工作人員,他們將隨飛機(jī)返回新西蘭。
當(dāng)日,航班從佩皮尼昂 - 里韋薩爾泰機(jī)場(chǎng)起飛,原計(jì)劃在地中??沼蜻M(jìn)行自動(dòng)駕駛功能等一系列測(cè)試。
測(cè)試的第一項(xiàng)是起落架收納系統(tǒng),工程師確認(rèn)起落架在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸位并上鎖。
第二項(xiàng)大角度轉(zhuǎn)彎項(xiàng)目,艾德姆機(jī)長(zhǎng)申請(qǐng)操作,但航管員認(rèn)為在該空域做此機(jī)動(dòng)動(dòng)作不安全,予以拒絕。
因無(wú)法完成全部測(cè)試項(xiàng)目,航班決定提前返航。
然而,在下降過(guò)程中,飛機(jī)突然失控。
機(jī)頭持續(xù)上揚(yáng),艾德姆機(jī)長(zhǎng)立即采取措施,加大油門(mén)并前推操作桿試圖壓低機(jī)頭,卻毫無(wú)作用。
即便收回襟翼,飛機(jī)依舊不受控制,最終翻轉(zhuǎn)著墜入大海,瞬間從雷達(dá)屏幕上消失。
航管員迅速通知搜救隊(duì),但抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,只發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)殘骸,未尋到任何生命跡象。
法國(guó)民航安全調(diào)查分析局(*EA)迅速介入調(diào)查。
首要任務(wù)是打撈飛機(jī)的“黑**”,但惡劣天氣增加了打撈難度,極低的能見(jiàn)度迫使搜救人員動(dòng)用聲吶設(shè)備掃描海床。
事故發(fā)生三天后,“黑**”雖被打撈出水,卻因濕氣侵入,*EA實(shí)驗(yàn)室無(wú)法讀取數(shù)據(jù),只能寄往**制造商處處理。
調(diào)查員起初懷疑發(fā)動(dòng)機(jī)故障導(dǎo)致事故,可檢查發(fā)動(dòng)機(jī)碎片后發(fā)現(xiàn),碰撞發(fā)生時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)仍正常工作,該猜測(cè)被排除。
他們又仔細(xì)檢查飛機(jī)維修記錄,顯示在歸還前,XL航空公司的工程師耗時(shí)三周對(duì)飛機(jī)進(jìn)行了全面檢查,并無(wú)異常記錄。
一個(gè)半月后,“黑**”數(shù)據(jù)被成功解析。
座艙語(yǔ)音記錄儀表明,盡管空管員禁止測(cè)試,機(jī)組人員仍在飛行途中嘗試完成多個(gè)測(cè)試項(xiàng)目。
在短短半小時(shí)內(nèi),他們完成了12個(gè)項(xiàng)目,其中包括“超速”測(cè)試等。
調(diào)查員還發(fā)現(xiàn),飛行過(guò)程中有兩組關(guān)鍵傳感器同時(shí)故障,其中就有攻角傳感器。
攻角傳感器如同機(jī)身外部的***,能協(xié)助飛行電腦偵測(cè)飛機(jī)姿態(tài),是“失速防護(hù)系統(tǒng)”正常工作的關(guān)鍵。
若傳感器故障卡在某一角度,即便飛機(jī)出現(xiàn)危險(xiǎn),“失速防護(hù)系統(tǒng)”也無(wú)法啟動(dòng)。
搜救員再次下海打撈傳感器殘骸進(jìn)行試驗(yàn),結(jié)果卻顯示攻角傳感器并無(wú)問(wèn)題,這與之前的推斷矛盾。
調(diào)查員重新分析飛行數(shù)據(jù)記錄儀的數(shù)值,又猜測(cè)是飛機(jī)穿梭雨中,水進(jìn)入傳感器導(dǎo)致結(jié)冰故障,但氣象記錄顯示當(dāng)天并無(wú)此情況,且攻角傳感器設(shè)計(jì)時(shí)己考慮防水因素,該猜測(cè)也被否定。
首到調(diào)查員注意到傳感器邊緣的油漆痕跡,前往飛機(jī)維修基地調(diào)查后才發(fā)現(xiàn),原來(lái)工程師在將XL航空涂裝改成新西蘭航空的過(guò)程中,對(duì)攻角傳感器進(jìn)行了特殊保護(hù),且飛行數(shù)據(jù)顯示傳感器在起飛22分鐘后才失效,所以油漆因素也被排除。
隨著調(diào)查的深入,他們發(fā)現(xiàn)飛機(jī)在低空進(jìn)行了“失速保護(hù)系統(tǒng)”測(cè)試。
按照規(guī)定,此類(lèi)測(cè)試應(yīng)在一萬(wàn)英尺高度進(jìn)行,但艾德姆機(jī)長(zhǎng)違規(guī)在低空降低飛機(jī)速度測(cè)試,結(jié)果“失速保護(hù)系統(tǒng)”未啟動(dòng),飛機(jī)徑首墜海。
此外,調(diào)查員還發(fā)現(xiàn)維修記錄中的一個(gè)細(xì)節(jié):飛機(jī)涂裝完成后,維修人員因趕時(shí)間用高壓水槍沖洗飛機(jī),首接沖掉了未加保護(hù)的傳感器。
調(diào)查員模擬這一情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)高壓水槍沖洗導(dǎo)致水進(jìn)入傳感器,在高空低溫環(huán)境下結(jié)冰,使傳感器活動(dòng)部件凍住失靈,進(jìn)而導(dǎo)致“失速防護(hù)系統(tǒng)”失效。
在整個(gè)調(diào)查過(guò)程中,機(jī)組成員的應(yīng)變能力也備受質(zhì)疑。
正副駕駛和觀察員機(jī)長(zhǎng)都飛行經(jīng)驗(yàn)豐富,但面對(duì)突發(fā)狀況卻應(yīng)對(duì)失措。
這或許是因?yàn)槿粘y(cè)試中,自動(dòng)駕駛儀每次都能良好反應(yīng),使他們過(guò)度依賴(lài)飛機(jī)功能,忽視了傳感器失效的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
德國(guó)XL航空888T號(hào)班機(jī)事故是由多種因素共同導(dǎo)致的悲劇。
維修不當(dāng)致使攻角傳感器故障,機(jī)組違規(guī)在低空測(cè)試,對(duì)警告信息的忽視以及過(guò)度依賴(lài)飛機(jī)自動(dòng)化系統(tǒng)等,都成為這場(chǎng)災(zāi)難的“推手”。
這起事故為全球航空業(yè)敲響了警鐘,在飛機(jī)維護(hù)、飛行測(cè)試規(guī)范以及機(jī)組人員訓(xùn)練等方面都提供了深刻的教訓(xùn) ,時(shí)刻提醒著航空從業(yè)者安全無(wú)小事,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能釀成大禍。
德國(guó)XL航空888T號(hào)班機(jī),一架即將完成飛行測(cè)試歸還新西蘭航空的空客A320客機(jī),在返回法國(guó)佩皮尼昂 - 里韋薩爾泰機(jī)場(chǎng)的途中突然失控,一頭扎進(jìn)海里,機(jī)上7人全部遇難。
這起**事故的調(diào)查過(guò)程曲折復(fù)雜,背后的原因也值得深入探討。
這架A320客機(jī)由新西蘭航空出租給德國(guó)XL航空公司,完成測(cè)試后將回歸新西蘭航空。
執(zhí)行此次飛行任務(wù)的機(jī)長(zhǎng)艾德姆經(jīng)驗(yàn)豐富,擁有24750小時(shí)的飛行時(shí)長(zhǎng),副駕駛格瑞那也有3400小時(shí)的飛行經(jīng)歷 ,后備飛行員是穆麗思。
機(jī)上還有三名新西蘭航空的工程師和工作人員,他們將隨飛機(jī)返回新西蘭。
當(dāng)日,航班從佩皮尼昂 - 里韋薩爾泰機(jī)場(chǎng)起飛,原計(jì)劃在地中??沼蜻M(jìn)行自動(dòng)駕駛功能等一系列測(cè)試。
測(cè)試的第一項(xiàng)是起落架收納系統(tǒng),工程師確認(rèn)起落架在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸位并上鎖。
第二項(xiàng)大角度轉(zhuǎn)彎項(xiàng)目,艾德姆機(jī)長(zhǎng)申請(qǐng)操作,但航管員認(rèn)為在該空域做此機(jī)動(dòng)動(dòng)作不安全,予以拒絕。
因無(wú)法完成全部測(cè)試項(xiàng)目,航班決定提前返航。
然而,在下降過(guò)程中,飛機(jī)突然失控。
機(jī)頭持續(xù)上揚(yáng),艾德姆機(jī)長(zhǎng)立即采取措施,加大油門(mén)并前推操作桿試圖壓低機(jī)頭,卻毫無(wú)作用。
即便收回襟翼,飛機(jī)依舊不受控制,最終翻轉(zhuǎn)著墜入大海,瞬間從雷達(dá)屏幕上消失。
航管員迅速通知搜救隊(duì),但抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,只發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)殘骸,未尋到任何生命跡象。
法國(guó)民航安全調(diào)查分析局(*EA)迅速介入調(diào)查。
首要任務(wù)是打撈飛機(jī)的“黑**”,但惡劣天氣增加了打撈難度,極低的能見(jiàn)度迫使搜救人員動(dòng)用聲吶設(shè)備掃描海床。
事故發(fā)生三天后,“黑**”雖被打撈出水,卻因濕氣侵入,*EA實(shí)驗(yàn)室無(wú)法讀取數(shù)據(jù),只能寄往**制造商處處理。
調(diào)查員起初懷疑發(fā)動(dòng)機(jī)故障導(dǎo)致事故,可檢查發(fā)動(dòng)機(jī)碎片后發(fā)現(xiàn),碰撞發(fā)生時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)仍正常工作,該猜測(cè)被排除。
他們又仔細(xì)檢查飛機(jī)維修記錄,顯示在歸還前,XL航空公司的工程師耗時(shí)三周對(duì)飛機(jī)進(jìn)行了全面檢查,并無(wú)異常記錄。
一個(gè)半月后,“黑**”數(shù)據(jù)被成功解析。
座艙語(yǔ)音記錄儀表明,盡管空管員禁止測(cè)試,機(jī)組人員仍在飛行途中嘗試完成多個(gè)測(cè)試項(xiàng)目。
在短短半小時(shí)內(nèi),他們完成了12個(gè)項(xiàng)目,其中包括“超速”測(cè)試等。
調(diào)查員還發(fā)現(xiàn),飛行過(guò)程中有兩組關(guān)鍵傳感器同時(shí)故障,其中就有攻角傳感器。
攻角傳感器如同機(jī)身外部的***,能協(xié)助飛行電腦偵測(cè)飛機(jī)姿態(tài),是“失速防護(hù)系統(tǒng)”正常工作的關(guān)鍵。
若傳感器故障卡在某一角度,即便飛機(jī)出現(xiàn)危險(xiǎn),“失速防護(hù)系統(tǒng)”也無(wú)法啟動(dòng)。
搜救員再次下海打撈傳感器殘骸進(jìn)行試驗(yàn),結(jié)果卻顯示攻角傳感器并無(wú)問(wèn)題,這與之前的推斷矛盾。
調(diào)查員重新分析飛行數(shù)據(jù)記錄儀的數(shù)值,又猜測(cè)是飛機(jī)穿梭雨中,水進(jìn)入傳感器導(dǎo)致結(jié)冰故障,但氣象記錄顯示當(dāng)天并無(wú)此情況,且攻角傳感器設(shè)計(jì)時(shí)己考慮防水因素,該猜測(cè)也被否定。
首到調(diào)查員注意到傳感器邊緣的油漆痕跡,前往飛機(jī)維修基地調(diào)查后才發(fā)現(xiàn),原來(lái)工程師在將XL航空涂裝改成新西蘭航空的過(guò)程中,對(duì)攻角傳感器進(jìn)行了特殊保護(hù),且飛行數(shù)據(jù)顯示傳感器在起飛22分鐘后才失效,所以油漆因素也被排除。
隨著調(diào)查的深入,他們發(fā)現(xiàn)飛機(jī)在低空進(jìn)行了“失速保護(hù)系統(tǒng)”測(cè)試。
按照規(guī)定,此類(lèi)測(cè)試應(yīng)在一萬(wàn)英尺高度進(jìn)行,但艾德姆機(jī)長(zhǎng)違規(guī)在低空降低飛機(jī)速度測(cè)試,結(jié)果“失速保護(hù)系統(tǒng)”未啟動(dòng),飛機(jī)徑首墜海。
此外,調(diào)查員還發(fā)現(xiàn)維修記錄中的一個(gè)細(xì)節(jié):飛機(jī)涂裝完成后,維修人員因趕時(shí)間用高壓水槍沖洗飛機(jī),首接沖掉了未加保護(hù)的傳感器。
調(diào)查員模擬這一情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)高壓水槍沖洗導(dǎo)致水進(jìn)入傳感器,在高空低溫環(huán)境下結(jié)冰,使傳感器活動(dòng)部件凍住失靈,進(jìn)而導(dǎo)致“失速防護(hù)系統(tǒng)”失效。
在整個(gè)調(diào)查過(guò)程中,機(jī)組成員的應(yīng)變能力也備受質(zhì)疑。
正副駕駛和觀察員機(jī)長(zhǎng)都飛行經(jīng)驗(yàn)豐富,但面對(duì)突發(fā)狀況卻應(yīng)對(duì)失措。
這或許是因?yàn)槿粘y(cè)試中,自動(dòng)駕駛儀每次都能良好反應(yīng),使他們過(guò)度依賴(lài)飛機(jī)功能,忽視了傳感器失效的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
德國(guó)XL航空888T號(hào)班機(jī)事故是由多種因素共同導(dǎo)致的悲劇。
維修不當(dāng)致使攻角傳感器故障,機(jī)組違規(guī)在低空測(cè)試,對(duì)警告信息的忽視以及過(guò)度依賴(lài)飛機(jī)自動(dòng)化系統(tǒng)等,都成為這場(chǎng)災(zāi)難的“推手”。
這起事故為全球航空業(yè)敲響了警鐘,在飛機(jī)維護(hù)、飛行測(cè)試規(guī)范以及機(jī)組人員訓(xùn)練等方面都提供了深刻的教訓(xùn) ,時(shí)刻提醒著航空從業(yè)者安全無(wú)小事,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能釀成大禍。
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